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Formulario de Historial Médico

Comience a llenar su historial médico. Su información será utilizada para evaluar su salud y asegurarnos de que usted es apto para una cirugía bariátrica.

Este formulario es extenso, así que por favor trate de contestar de la manera más precisa y completa posible. Por favor, tómese su tiempo para llenarlo cuidadosamente, una vez terminado revíselo para asegurarse de que está completo.

Toda su información será tratada con confidencialidad. Los campos marcados en rojo son obligatorios.

DATOS PERSONALES

*Opcional

HISTORIAL FAMILIAR

Obesidad
Enfermedad del riñón
Enfermedad en el corazón
Edema Pulmonar
Diabetes
Presión alta
Alcoholismo
Problemas en el hígado
Problemas en los pulmones
Trastornos de sangrado
Cálculos biliares
Enfermedad mental
Hipertermia maligna
Cáncer
*Opcional

PÉRDIDA DE PESO

¿Alguna vez se ha realizado una cirugía bariátrica?
¿Ha visitado algún doctor para una cirugía de pérdida de peso?
*Opcional

HISTORIAL MÉDICO

¿Tiene reflujo?
¿Tiene presión alta?
¿Tiene una enfermedad articular degenerativa?
¿Sufre de incontinencia urinaria?
¿Tiene colesterol alto?
¿Tiene hinchazón de las piernas?
¿Tiene periodos menstruales irregulares?
¿Sufre de Diabetes?
¿Utiliza Insulina?
¿Tiene Apnea del Sueño?
¿Utiliza un CPAP? (Si su respuesta es sí, tráigalo a su cirugía)
¿Utiliza un BPAP? (Si su respuesta es sí, tráigalo a su cirugía)
¿Toma medicamentos para la depresión?
*Opcional

REVISIÓN DEL SISTEMA

Por favor indique si presenta o ha presentado los siguientes padecimientos:

Cardiovascular

¿Ha sufrido algún ataque cardiaco?
¿Ha sufrido Angina de Pecho? (Dolor en el pecho con la actividad física)
¿Palpitaciones o Perturbación del ritmo cardiaco?
¿Insuficiencia cardiaca congestiva?
¿Ha sufrido de presión alta?
¿Hinchazón de tobillos?
¿Venas varicosas?
¿Hemorroides?
¿Inflamación de las venas?
¿Úlcera en tobillos o piernas?
¿Bypass de corazón / Reemplazo de válvula?
¿Marcapasos?
¿Arterias del corazón obstruida?
¿Fiebre reumática / Daño en la válvula?
¿Soplo en el corazón?
¿Latido irregular de corazón?
¿Calambres en las piernas al caminar?
¿Otros síntomas?

Respiratorio

¿Asma?
¿Enfisema?
¿Bronquitis?
¿Neumonía?
¿Tos crónica?
¿Tuberculosis?
¿Embolia Pulmonar?
¿Falta de aliento?
¿Síndrome de Hipoventilación?
¿Sangre al toser?
¿Ronquidos?
¿Apnea del Sueño?
¿Se ha sometido a una cirugía de pulmón?
¿Ha padecido Cáncer de Pulmón?

Endócrino

¿Hipertiroidismo bajo?
¿Hipertiroidismo alto/hiperactivo?
¿Goiter - Aumento de la tiroides?
¿Paratiroides?
¿Colesterol elevado?
¿Triglicéridos elevados?
¿Azúcar baja en sangre?
¿Diabetes controlada con dieta o pastillas?
¿Diabetes controlada con inyecciones de insulina?
¿Pre-Diabetes con azúcar elevada en sangre?
¿Gota?
¿Tumor de Glándula Endócrina?
¿Ha padecido Cáncer de glándula endócrina?
¿Niveles elevados de calcio?
¿Crecimiento anormal de vello facial?

Gastrointestinal

¿Acidez?
¿Hernia de hiato?
¿Úlceras?
¿Diarrea?
¿Sangre en heces?
¿Cambios en las deposiciones?
¿Estreñimiento?
¿Síndrome de Intestino Irritable?
¿Colitis?
¿Enfermedad de Crohn?
¿Hemorroides?
¿Fisuras?
¿Sangrado rectal?
¿Heces de color negro?
¿Pólipos?
¿Dolor abdominal?
¿Hígado agrandado?
¿Ha padecido Cirrosis Hepática?
¿Ha tenido problemas en la vesícula biliar?
¿Se ha sometido a cirugía por extracción de vesícula?
¿Ha presentado Ictericia?
¿Enfermedad pancreática?
¿Vómito inusual?
¿Ha padecido Cáncer gastrointestinal?
¿Se ha realizado una cirugía gastrointestinal?

Vejiga / Riñón

¿Ha tenido piedras en los riñones?
¿Ha orinado con sangre?
¿Ha tenido problemas en la próstata?
¿Ha tenido enfermedades en los riñones de algún tipo?
¿Tiene o ha tenido incontinencia urinaria?
¿Se ha realizado un análisis prostático (PSA) en el último año?
¿Tiene dolor al orinar?
¿Tiene problemas para orinar?
¿Se ha sometido a una cirugía en la vejiga, el riñón o la próstata?
¿Ha padecido Cáncer de vejiga, riñón o próstata?

Músculo esquelético

¿Padece Artritis?
¿Dolor en el cuello?
¿Dolor en el hombro?
¿Dolor de muñeca?
¿Dolor de espalda?
¿Dolor de cadera?
¿Dolor de rodillas?
¿Dolor de tobillos?
¿Dolor en los pies?
¿Ha padecido Cáncer en el sistema músculo esquelético?
¿Dolor en el talón?
¿Dolor en la bola del pie o en la base de los dedos?
¿Padece Fascitis Plantar?
¿Padece Síndrome del Túnel Carpiano?
¿Sufre de Lupus?
¿Sufre de Esclerodermia?
¿Padece de Ciática?
¿Padece alguna enfermedad autoinmune?
¿Tiene dolor en el músculo o espasmos?
¿Padece Fibromialgia?
¿Fracturas de huesos?
¿Reemplazo de la articulación?
¿Lesión del nervio?
¿Distrofia muscular?
¿Se ha sometido a una cirugía músculo esquelética?

Cabeza y Cuello

¿Utiliza anteojos o lentes de contacto?
¿Tiene problemas en la visión?
¿Tiene problemas en el oído?
¿Tiene Drenaje Sinusal o Sinusitis?
¿Tumores en el cuello?
¿Tiene dificultad para tragar?
¿Utiliza dentadura parcial?
¿Tiene llagas o úlceras bucales?
¿Ronquidos?
¿Se ha sometido a una cirugía de cabeza o cuello?
¿Ha padecido Cáncer en el área de la cabeza o cuello?

Neurológico

¿Migraña?
¿Disturbio del equilibrio?
¿Convulsiones?
¿Debilidad?
¿Algún tipo de ataque?
¿Padece Alzheimer?
¿Pérdida de visión debido a alta presión arterial?
¿Padece Esclerosis Múltiple?
¿Alguna vez se ha golpeado la cabeza y quedado inconsciente?
¿Tiene dolores de cabeza frecuentes?
¿Se ha sometido a una cirugía por Desorden Neurológico?
¿Ha padecido Cáncer Neurológico?

Piel

¿Tiene erupciones bajo los pliegues cutáneos?
¿Cicatrización Queloide?
¿Mala cicatrización de heridas?
¿Infecciones frecuentes en la piel?
¿Se ha realizado una cirugía para problemas relacionados con la piel?
¿Ha padecido Cáncer de Piel?

Sangre

¿Anemia? (Deficiencia de hierro)
¿Anemia? (Deficiencia en Vitamina B12)
¿VIH?
¿Bajas plaquetas? (Trombocitopenia)
¿Linfoma?
¿Ganglios linfáticos inflamados?
¿Coágulo de sangre superficial en la pierna?
¿Coágulo de sangre profundo en la pierna?
¿Coágulos de sangre en los pulmones? (embolia pulmonar)
¿Desorden sangrante?
¿Ha recibido una transfusión sanguínea?
¿Utiliza algún medicamento anticoagulante?

Ginecológico (sección sólo para mujeres)

¿Padece de Infertilidad?
¿Está embarazada?
¿Ha padecido Cáncer de Útero u Ovario?
¿Se ha sometido a una cirugía ginecológica?
¿Menstruación irregular?
¿Dolor en la menstruación?
¿Periodos menstruales fuertes?
¿Tiene planeado tener hijos?
¿Es usted postmenopáusica?

Pecho (sección sólo para mujeres)

¿Bultos?
¿Dolor?
¿Enfermedad fibroquística?
¿Secreción en los pezones?
¿Se ha realizado alguna cirugía?
¿Ha padecido Cáncer de Mama?

Psiquiátrico (sección para hombres y mujeres). Todo los pacientes deben responder las siguientes preguntas

¿Ansiedad?
¿Depresión?
¿Anorexia? (Pasa hambre para controlar su peso)
¿Bulimia? (Vomita para controlar su peso)
¿Desorden Bipolar?
¿Alcoholismo?
¿Tiene dependencia a alguna droga? (sea honesto, su respuesta no afectará la posibilidad de realizarse la cirugía)
¿Esquizofrenia?
¿Tiene algún otro problema psicológico?
¿Ha sido hospitalizado por problemas psiquiátricos?
¿Ha intentado suicidarse?
¿Ha sufrido abuso psicológico?
¿Ha sido abusado sexualmente?
¿Ha visto a algún psicólogo o consejero?
¿Ha tomado medicamentos para algún problema psicológico o depresión?
¿Alguna vez ha estado en un programa de dependencia química?
*Opcional

CONSTITUCIONAL

Fiebre
Sudor nocturno
Anemia
Pérdida de peso
Fatiga crónica
Pérdida de cabello

Tabaco

¿Fuma actualmente?
¿Utiliza tabaco masticable o rapé?

Alcohol

¿Toma alcohol actualmente?
¿Hay alguien que se preocupa por la cantidad de su consumo?

Cafeína

¿Toma bebidas que contienen cafeína?
¿Toma bebidas carbonatadas o refrescos?
*Opcional

HISTORIAL QUIRÚRGICO Y MEDICACIÓN

Historial Quirúrgico

*Opcional

DIETA DIARIA

*Opcional

ÍNDICE GENERAL DE BIENESTAR PSICOLÓGICO (PGWBI)

Esta sección contiene preguntas acerca de cómo se siente y cómo le va en general. Para cada pregunta seleccione la respuesta que aplica mejor para usted.

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