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De conformidad con el Título 17 del Código de los Estados Unidos, Sección 512 (c) (2), las notificaciones de infracción de derechos de autor reclamada deben ser enviadas al Agente Designado del Proveedor de Servicios.
La notificación debe ser enviada al siguiente Agente Designado:
Proveedor de servicios: WEIGH TLOSS TEAM
Nombre del Agente Designado para recibir la Notificación de Violación o Notificación del Proceso: Gerald Witt
Dirección completa del Agente Designado al que se debe enviar la notificación: PRIVADA BAHIA DE SANTIAGO 156
Parque Las Palmas, Puerto Vallarta Jalisco
Número de Teléfono del Agente Designado: (818) 949-6911
Dirección de correo electrónico del agente designado: info@weightlossteam.com
Para ser efectiva, la notificación debe ser una comunicación escrita que incluya lo siguiente:
Una firma física o electrónica de una persona autorizada para actuar en nombre del propietario de un derecho exclusivo que supuestamente ha sido infringido;
Identificación de la obra protegida por derechos de autor que se alega que ha sido infringida, o, si múltiples obras protegidas por derechos de autor en un único sitio en línea están cubiertas por una sola notificación, una lista representativa de dichas obras en ese sitio; Identificación del material que se alega estar infringiendo o ser objeto de una actividad infractora y que debe ser removido o cuyo acceso debe ser inhabilitado e información razonablemente suficiente para permitirnos localizar el material;
Información razonablemente suficiente para permitirnos ponernos en contacto con la parte reclamante, como una dirección, número de teléfono y, si está disponible, una dirección de correo electrónico en la que se puede contactar a la parte reclamante; Una declaración de que la parte reclamante tiene una creencia de buena fe de que el uso del material de la manera reclamada no está autorizado por el propietario del copyright, su agente o la ley; Y una declaración de que la información contenida en la notificación es exacta y bajo pena de perjurio, que la parte reclamante está autorizada a actuar en nombre del titular de un derecho exclusivo que supuestamente ha sido infringido.
EJEMPLO DE TEXTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA UNA CIRUGÍA BARIÁTRICA QUE USTED FIRMARÁ UNA VEZ QUE LLEGUE A MÉXICO – Por favor lea el consentimiento informado que usted recibirá en Puerto Vallarta antes de su cirugía con cuidado pues el texto que usted firmará en Puerto Vallarta puede ser un poco diferente al que está publicado en este sitio web.
Procedimiento de Manga Gástrica Laparoscópica, cirugía de Bypass Gástrico Laparoscópico, Lap-band, cirugía de hernia abdominal o cualquier otro procedimiento bariátrico o revisión.
(Para ser retenido en los registros del paciente)
Yo, ______________, por la presente reconozco haber investigado la cirugía que estoy a punto de emprender. He visto y estudiado detalladas descripciones e información, así como posibles problemas relacionados con la cirugía bariátrica. Entiendo que la cirugía bariátrica conlleva riesgos y he hecho tantas investigaciones como sea posible para ayudarme a comprender estos riesgos. Por la presente consiento en dejar que cualquier miembro del personal de la oficina del Dr. Hidalgo o el hospital CMQ Premiere busque mi equipaje y confisquen cualquier artículo que consideren necesario para que no coma ni beba nada postop que no se supone que debo hacer.
Fecha: ______________ Iniciales: ____________
Yo, ______________, doy mi consentimiento sin reservas al Dr. Juan Francisco Hidalgo y a su personal para realizar un procedimiento de Manga Gástrica Laparoscópica o Procedimiento de Bypass Gástrico. Certifico que he leído y / o completamente informado verbalmente por el médico acerca de los posibles riesgos, beneficios, resultados esperados y alternativas médicas de este procedimiento quirúrgico, ya sea el procedimiento de Manga Gástrica Laparoscópica o procedimiento de Bypass Gástrico. Me han proporcionado información y materiales, que me han permitido entender todos los temas complicados, involucrados en la cirugía bariátrica, así como todo lo que se ha indicado en este documento. Confirmo que me han dado el tiempo y la información adecuados para permitirme a mí ya mi familia tomar una decisión para someterse a una cirugía de pérdida de peso. He revisado a mi satisfacción, todas las cuestiones pertinentes a lo largo del proceso de investigación de mi decisión de someterme a una cirugía. En este momento, confirmo que deseo someterme y proceder con el procedimiento de Manga Gástrica Laparoscópica o procedimiento de Bypass Gástrico o cualquier otro procedimiento bariátrico.
Fecha: ______________ Iniciales: ____________
RIESGOS DE LA CIRUGÍA DE LA OBESIDAD: Reconozco que estoy gravemente con sobrepeso y cumplo los criterios para la cirugía de pérdida de peso establecida por los Institutos Nacionales de Salud. Entiendo que este nivel de obesidad ha demostrado ser peligroso, insalubre y aumentar mis riesgos de muerte por una variedad de enfermedades médicas incluyendo diabetes, presión arterial alta, enfermedades del corazón, apoplejía, artritis, cáncer, apnea del sueño y pulmón enfermedad. También entiendo que mi riesgo de muerte es significativamente más alto que los individuos no obesos. La razón por la que he elegido someterme a cirugía es para ayudarme a perder peso para que pueda reducir mi riesgo de desarrollar estas y otras enfermedades, potencialmente librarme de estas enfermedades antes mencionadas si sufro de ellos ahora, y / o aumentar mis posibilidades de tener una esperanza de vida normal.
Fecha: ______________ Iniciales: ____________ POR FAVOR CONTINÚE EN LA PÁGINA 2
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA BARIÁTRICA cont.
Es importante que entienda los riesgos, complicaciones y cambios que pueden ocurrir con la cirugía de pérdida de peso.
Verifique la aceptación de estos riesgos al final de la lista.
1. Sangrado y la posible necesidad de transfusión de sangre. La transfusión de sangre conlleva el riesgo de infección por bacterias, parásitos y virus (Hepatitis, VIH/SIDA)
2. Infección o absceso
3. Malos resultados cosméticos (puede tener un diente o dientes astillados o rotos durante la intubación o la cirugía, y el Dr. Hidalgo no será responsable por el costo de la reparación, sino también cicatrices no atractivas o incisión / defectos del contorno)
4. Dolor o malestar crónico
5. Entumecimiento
6. Ardor o cosquilleo en el sitio de la incisión o en cualquier otra parte del cuerpo
7. Hernia incisional
8. Hernia interna
9. Obstrucción / estrangulación intestinal
10. Atelectasis o colapso pulmonar causando fiebre
11. Neumonía o infección pulmonar incluyendo absceso
12. Trombosis venosa profunda (coágulo sanguíneo en la vena
13. Embolia pulmonar (coágulo de sangre que va al pulmón - fatal el 30% del tiempo)
14. Derrame cerebral
15. Ataque cardíaco
16. Lesión a un órgano / estructura abdominal o pélvico
17. Náuseas o vómitos
18. Disfagia
19. Diarrea o estreñimiento
20. Acidez gástrica o síntomas de reflujo
21. Úlceras y / o Gastritis
22. Conversión a una cirugía abierta
23. No perder suficiente cantidad de peso
24. Pérdida de peso excesivo
25. Desarrollo de la desnutrición o deficiencia de vitaminas
26. Anemia
27. Desarrollo de la intolerancia alimentaria
28. Úlcera o decúbito de presión
29. Rabdomiólisis (descomposición del músculo en el cuerpo)
30. Pancreatitis
31. Insuficiencia renal y / o necesidad de diálisis
32. Necesidad de atención en la UCI
33. Necesidad de un ventilador
34. Fallo orgánico
35. Desarrollo de pieles sueltas o redundantes
36. Fiebre olor a heces y/o gas
37. Necesidad de cirugía futura o adicional para reparar un problema
38. Puede ser necesaria una hospitalización prolongada para tratar complicacioness
39. Reacción alérgica a la medicina / material
40. Reacción a la anestesia
41. Síndrome de Dumping
42. Pérdida o adelgazamiento del cabello
43. Pérdida del gusto
44. Lesión de nervio o ligamento por posicionamiento o acostado sobre la mesa de operaciones
45. Esterilidad o incapacidad para quedar embarazada
46. Mayor capacidad para quedar embarazada
47. Defectos de nacimiento o lesiones fetales si me quedo embarazada. Esto es menos probable una vez que mi peso se ha estabilizado y mis pruebas de laboratorio son normales. Usualmente alrededor de 2 años después de la cirugía.
48. Depresión postoperatoria u otra reacción psicológica a la cirugía
49. Enfermedad ósea metabólica (pérdida de calcio del hueso debido a una ingesta y suplementos inadecuados) con posible osteoporosis, hiperparatiroidismo secundario, fracturas óseas.
50. Necesidad de revisar o revertir el procedimiento en algún momento en el futuro debido a deficiencias nutricionales o pérdida de peso excesiva u otras razones.
51. Incapacidad extendida, dificultades financieras como resultado de complicaciones relacionadas con la pérdida de peso o la cirugía.
52. Deslizamiento de la banda
53. La erosión de la banda
54. Obstrucción de la banda
55. Rotura de la banda o del globo
56. Necesidad de cirugía adicional o adicional para reparar un problema, o para reparar, reemplazar o quitar la Banda.
57. El desarrollo de un esófago dilatado o "pseudoachalasia"
58. Disfagia (dificultad o dolor al tragar)
59. Desplazamiento, mal funcionamiento, fuga, vuelco o desconexión del puerto
60. PARA PACIENTES CON LUPUS: Hay un incremento en el riesgo de infección (en un 50%) en el área de la cirugía y en todas las áreas afectadas por la cirugía, así como la dehiscencia de las suturas y heridas, ya sea inmediatamente o en el futuro .
I niciales del Paciente: ________
Muerte
Entiendo que la lista antedicha no es una lista completa y otras pueden ocurrir complicaciones no enumeradas específicamente aquí.
Nombre del Paciente: ______________
Firma del Paciente: ______________
Firmado este ____________ día de ____________, 20____.
También, entiendo que si no sigo mis instrucciones de preop de los doctores, mi seguro médico de la cirugía médica puede ser negado por el abastecedor. Al no seguir las instrucciones preop, asumo este riesgo.
Opciones de la pérdida del peso: Entiendo que hay muchas opciones para la pérdida del peso. Certifico ahora, que he intentado mi mejor esfuerzo para perder el peso usando regímenes dietéticos y del ejercicio y he fracasado a pesar de muchos intentos. He sido informado de que la cirugía de pérdida de peso sólo debe considerarse como un último recurso y después de que todos los otros métodos no operativos han fracasado. Al igual que hay muchos tipos diferentes de dietas, también hay diferentes tipos de procedimientos para bajar de peso. Reconozco que soy completamente consciente de mis opciones para la pérdida de peso quirúrgica incluyendo las ventajas y desventajas de cada procedimiento. He llegado a la decisión con respecto a qué procedimiento quirúrgico de la pérdida del peso es el correcto para mí después de la consideración personal extensa, y no tengo ninguna reserva sobre mi decisión en este tiempo.
Aceptación de la cirugía: Afirmo y entiendo que el campo de la cirugía de la pérdida del peso está lleno controversias y que algunos profesionales médicos creen que la cirugía no es apropiada bajo ninguna circunstancia para la pérdida del peso. También entiendo que los datos a largo plazo sobre el resultado de la cirugía para la pérdida de peso pueden ser incompletos o no concluyentes, pero en este momento la mayoría de los médicos, así como el Instituto Nacional de Salud creen que para los pacientes que se consideran "obesos mórbidos" y las medidas del ejercicio, la cirugía es la mejor opción para la pérdida significativa ya largo plazo del peso.
Cirugía laparoscópica versus cirugía abierta: Entiendo que mi procedimiento quirúrgico se realizará mediante un abordaje "mínimamente invasivo" (ya sea laparoscópico o con ayuda manual). He elegido intencionalmente este enfoque porque creo que causará menos dolor y cicatrices y me permitirá salir del hospital más rápido. Entiendo que estas técnicas son más difíciles para mi cirujano de realizar, y como tal, hay una pequeña posibilidad de que no será posible realizar mi cirugía laparoscópica. Estoy dispuesto a aceptar la posibilidad de que mi cirugía necesite ser realizada "abierta" usando una incisión grande causando una cicatriz más grande, más dolor, y una estancia en el hospital más larga y tiempo de recuperación. También estoy de acuerdo en pagar la cuota adicional de $ 2,000 dólares de los EE.UU. en caso de que la cirugía necesita ser convertido en un procedimiento abierto.
Riesgo de cirugía: Entiendo que la cirugía contiene riesgos y que pueden ocurrir complicaciones. También entiendo que todos los cirujanos tienen complicaciones, no importa lo cualificados o talentosos que son. Entiendo que por ser obeso, mis riesgos durante la cirugía son más altos que la persona promedio, y que la mayoría de las complicaciones que se producen se deben a ese hecho. Me han aconsejado sobre los riesgos extensos y comprensivos con respecto a las complicaciones que son posibles durante mi procedimiento quirúrgico o como resultado del procedimiento. He tenido la oportunidad de hacer preguntas y aclarar algo que no estaba completamente claro y / o entendido por mí. Además, me dieron una lista de posibles complicaciones, que he leído en su totalidad y comprendo plenamente. Soy plenamente consciente de que si una complicación se produjera durante o después de la cirugía, es mi plena responsabilidad de pagar los costos o honorarios asociados con la complicación. Las cantidades son desconocidas en este momento, pero por la presente acepto pagar por todos y cada uno de los costos y honorarios de cualquier complicación que surja de mi cirugía de pérdida de peso.
Transfusión de sangre: Entiendo que la cirugía puede estar asociada con una pérdida significativa de sangre. Si esto ocurre, me doy cuenta de que necesito someterme a la transfusión de productos sanguíneos incluyendo factores de coagulación, plaquetas y / o glóbulos rojos. A pesar de que los productos sanguíneos y los donantes son examinados, la infección con partículas bacterianas o virales es posible a partir de estos productos. Además, entiendo que las reacciones a la transfusión pueden ocurrir debido a anticuerpos que mi sistema puede producir a la sangre de otro individuo. Certifico que entiendo estos riesgos y acepto la transfusión de productos sanguíneos si mi médico siente que son médicamente necesarios.
Hernia y otros procedimientos: Si se considera que tengo una hernia consiento a la reparación de la hernia durante la cirugía. También doy mi consentimiento a cualquier procedimiento que el médico considere necesario para salvar mi vida durante este procedimiento y por la presente acepto pagar los costos relacionados con estos procedimientos.
Cirugía de Revisión: Si usted ha tenido un Lap-Band, o se ha retirado, una manga anterior o una cirugía de bypass, o cualquier otra cirugía abdominal, entonces su cirugía actual que está teniendo se considera una cirugía de revisión. Las cirugías de revisión pueden llegar a costar más que el precio indicado de la cirugía debido a factores imprevistos como tiempo extra en la sala de operaciones, medicamentos adicionales, complicaciones y otros factores. Por el presente, usted acuerda pagar al hospital directamente y antes del alta, por los costos adicionales asociados con la cirugía actual, y reconocer el hecho de que estos costos son desconocidos antes de la cirugía pero pueden surgir debido al hecho de que la cirugía se considera una cirugía de revisión.
Iniciales del paciente: _________
Cumplimiento: Estoy de acuerdo en abstenerme del consumo de alcohol y tabaco, asistir a las reuniones del grupo de apoyo, asistir a las visitas de seguimiento programadas y mantener los regímenes dietéticos y de ejercicio recomendados. Estoy de acuerdo en tomar todas las precauciones para evitar el embarazo hasta que sea aprobado por mi (s) médico (s), que puede ser de hasta dos años o más después de la cirugía. Entiendo que incluso si tengo problemas de fertilidad en el pasado, la pérdida de peso puede hacerme más fértil que requiere control de la natalidad durante los dos años iniciales después de la cirugía.
Responsabilidad Limitada y Renuncia: Weight Loss Team, su personal, empleados, agentes, promotores, representantes, no son responsables por ningún consejo, curso de tratamiento, diagnóstico u otra información, servicios o productos que haya obtenido. También he sido informado de que todos los miembros del personal, representantes, agentes, promotores y/o empleados, no tienen nada que ver con el procedimiento actual de la cirugía de pérdida de peso; Todos los miembros del personal, representantes, agentes, promotores y/o empleados sólo proporcionan una referencia y por la presente estoy totalmente de acuerdo en mantener a cualquier miembro del personal, representantes, agentes, promotores y/o empleados del equipo de Weight Loss Team, en su totalidad o en parte, libre de toda responsabilidad asociada a mi cirugía con el Dr. Juan Francisco Hidalgo, o al hospital en que se realiza el procedimiento. Acepto totalmente esta exención de responsabilidad colocando mi inicial en esta página o en cualquier lugar en este documento.
Iniciales del paciente: _________
Declaración de Divulgación: Por la presente acepto indemnizar y eximir de responsabilidad a Weight Loss Team, a su personal, empleados, agentes, promotores y representantes, contra cualquier responsabilidad, reclamos, demandas, pérdidas, costos y/o honorarios legales causados por y/o resultantes de cualquier acto u omisión negligente en el desempeño y/o incumplimiento por parte del Dr. Juan Francisco Hidalgo o del Hospital CMQ Premiere, cualquier persona en su personal, bajo su control o cualquier persona asociada con el procedimiento en cuestión, o el hospital y su personal y/o cualquier persona bajo su control. La información proporcionada por Weight Loss Team, su personal, empleados, agentes, promotores y representantes, pretende ser una guía general solamente y su contenido debe ser discutido con su médico local. El Equipo de Pérdida de Peso, su personal, empleados, agentes, promotores y representantes, no serán responsables de ninguna pérdida causada, ya sea por negligencia o por cualquier otro motivo derivado del uso de o de toda la información proporcionada incluyendo el sitio web en general y/o como un todo. Acepto totalmente lo anterior, colocando mi inicial en esta página o en cualquier otro lugar de este documento.
Fotografías/Observadores: Estoy de acuerdo en permitir que las fotos intraoperatorias, preoperatorias y postoperatorias o video sean tomadas de mí mismo o del procedimiento que se está realizando en mí. Estoy de acuerdo en que estas fotos/videos pueden ser utilizados para cualquier propósito educativo, comercial, científico o médico. Renuncio a mis derechos sobre estas imágenes o a una compensación por estas imágenes. Estoy de acuerdo en permitir que otro personal de atención médica o representantes de compañías quirúrgicas o de equipos estén presentes en la sala de operaciones si así lo solicitan mis médicos. Todas las imágenes enviadas o enviadas a cualquiera de la página de Facebook de Weight Loss Teams, correo electrónico o sitio web de Weight Loss Team postop están cubiertas e incluidas en este párrafo y todos los derechos sobre estas imágenes se transfieren a Weight Loss Team y no se recibirá ninguna compensación.
Reproducciones: Estoy de acuerdo en que este formulario, firmado por mí, este documento es un contrato legal y vinculante y/o documento. La reproducción digital y/o las copias de Xerox o Fax son consideradas iguales, y son tan ejecutables como la Ley original: Estoy de acuerdo en que sólo las leyes del estado de Jalisco, ubicadas en el país de México, rigen este acuerdo.
Arbitraje: Estoy de acuerdo con el arbitraje vinculante para resolver cualquier disputa médica y/o legal y renunciar a mi derecho a un jurado o juicio ante el tribunal para este propósito. Por la presente, acepto que el Arbitraje ocurrirá en Puerto Vallarta, Jalisco México, utilizando las Leyes Mexicanas, y los Abogados Mexicanos y renuncio a todos y cada uno de mis derechos a cualquier procedimiento legal o judicial en los Estados Unidos o en cualquier otro lugar del mundo, incluso si no soy consciente de que cualquier derecho tiene derecho o está disponible para mí.
Resultados de la cirugía: No se me han dado ninguna promesa o garantías con respecto al resultado de los resultados de mi cirugía. Me han dado pautas, esbozando resultados y expectativas. Entiendo que mis resultados variarán y dependerán de muchos factores y variables y mis resultados pueden o no caer dentro de las pautas y expectativas discutidas.
Iniciales del paciente: _________
Instrucciones y seguimiento después de la cirugía: También entiendo que puedo causar complicaciones o tener un resultado inaceptable si no sigo las instrucciones de mi médico y la dieta postoperatoria después de la cirugía o no tomo los medicamentos necesarios, suplementos nutricionales o suplementos vitamínicos. También entiendo la importancia del seguimiento regular con mi cirujano y notificándolo si tengo algún problema en cualquier momento después de la cirugía. Me doy cuenta de que el éxito final de esta cirugía depende no sólo del procedimiento en sí, sino más importante, de los cambios que hago en mi estilo de vida y dieta. Con este fin, estoy de acuerdo en seguir las recomendaciones e instrucciones de mi cirujano para incluir limitaciones dietéticas y de actividad, suplementos nutricionales, asistencia a grupos de apoyo y visitas de regreso/seguimiento después de la cirugía. Estoy de acuerdo en abstenerme del tabaco y minimizar el consumo de alcohol. Cuando sea aplicable, estoy de acuerdo en usar anticonceptivos para prevenir y controlar los embarazos durante al menos 18-24 meses después de la cirugía. También acepto participar en grupos de chat/apoyo en línea, al menos mensualmente como parte de mi programa de pérdida de peso.
Declaración de mantenimiento de la salud: Me han asesorado sobre la importancia de la exploración preoperatoria completa y el mantenimiento de la salud. Estos exámenes pueden incluir, pero no necesariamente, la radiografía de tórax, el electrocardiograma, el panel de sangre de laboratorio, la mamografía, la prueba de Papanicolau, la densitometría ósea, la endoscopia, la colonoscopia, la ecografía abdominal y la ecografía pélvica.
Dificultades financieras: Entiendo que si elijo someterme a esta cirugía fuera de mi compañía de seguros (sin su autorización o como un "paciente de pago propio"). Puedo incurrir en dificultades financieras y una deuda significativa si sigo una complicación o si tengo problemas después de la cirugía. También me doy cuenta de que cualquier complicación que surja en el futuro también será mi responsabilidad y que mi seguro tampoco cubrirá estos problemas (si la cirugía se realiza fuera de mi seguro médico). También me doy cuenta de que incluso si mi seguro autoriza el procedimiento, sólo pueden cubrir una parte del costo total y seré responsable del saldo. Por la presente autorizo y acepto pagar todos y cada uno de los costos adicionales asociados con cualquier complicación que surja de mi procedimiento. Al firmar este documento, estoy de acuerdo en permitir que el médico o sus cesionarios procedan a recolectar las cantidades pendientes que puedan surgir de cualquier complicación de cualquiera y todas las maneras que consideren conveniente, ya sea en los Estados Unidos o México.
Después de leer este formulario en su totalidad, mi firma abajo reconoce que estoy de acuerdo con y entiendo todas las declaraciones y materiales contenidos y establecidos en este documento. Soy consciente de los muchos riesgos de la cirugía, especialmente la cirugía de pérdida de peso, y los entiendo completamente y acepto estos riesgos. Por la presente, también he leído antes de mi cirugía y estoy de acuerdo con, todos los términos y condiciones establecidos en la página legal de Weightlossteam.com
NOMBRE DE LOS PACIENTES (Por favor escriba): ______________
FECHA: ______________
FIRMA DEL PACIENTE: ______________
ÚLTIMA FECHA DE CAMBIO: 08/12/16
